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南开大学学生医疗保险告知书

 

根据国家、天津市和南开大学相关政策,为使学生在学期间获得良好的医疗保险保障,南开大学学生统一参加天津市城乡居民基本医疗保险(以下简称“医保”),自愿参加南开大学学生商业医疗补充保险(以下简称“商保”)。

医保,全员参保。医保主要按政策报销一级医院(如校医院)和一家选定的二级医院(如津南医院,且就诊前需在医院医保科完成联网登记手续)门诊(500—4000元)、三级医院(如天津医科大学总医院)住院(不含门诊)、生育以及意外伤害等费用。

商保,自愿参保。商保主要限额报销一级医院(0—500元)、二级、三级医院门诊费用,补充报销医保报销之后的剩余部分费用。商保以医保政策为基础,是在医保基础上的补充险种;只有参加医保的学生,才能参加商保。

注:上述二级医院须是已经完成公立医院改革的二级医院,就诊前务必要先完成医保登记手续。

保险费由学生个人、天津市和南开大学共同负担。学生入学报到后,按照学校医疗保险管理办公室参保通知要求,按学制一次性完成缴费。

根据天津市相关政策,认定为特困、助学贷款、低保、重度残疾的学生免缴医保和商保保险费。

因休学、延期等原因未能如期毕业的学生,应主动联系学院学生辅导员,随毕业年份入学的下一年级新生办理续保手续,以继续享受医疗保险保障。

一、参保范围

取得南开大学正式学籍的非在职学生,包括本科生、全日制研究生、(原单位没有基本医疗保险的)非全日制研究生。

二、保险责任(自费项目除外)

1.门诊医疗保险

基本医疗保险

(医保)

理算金额

三级医院

二级医院

一级医院

500-4000

0

0

50%

商业补充医疗保险

(商保)

天津市三级和二级医院,以及一级、二级医院经医保报销后,剩余部分(包含0-500元)按照55%报销

因受新冠疫情影响不能返校的学生,在原籍所在地因疾病在当地基本医保定点医院发生的急诊医疗费用(符合天津市基本医疗保险报销范围),按照55%报销。急诊就医需提交收据(加盖急诊章)和诊断证明(加盖急诊章和诊断证明专用章)。需进行急诊救治的情况包括:(1)高热(成人37.3度及以上);(2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;(3)休克;(4)昏迷;(5)癫痫发作;(6)严重喘息、呼吸困难;(7)急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;(8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;(9)急性泌尿道出血、尿闭、血闭、肾绞痛;(10)急性过敏性疾病;(11)急性眼痛、眼红肿,突然视力障碍;(12)其他危、急、重病者。

以上责任商保每人每年最高支付限额1000元。

2.门诊特殊病、疾病住院医疗保险

基本

医疗

保险

医院

三级

医院

二级

医院

一级

医院

起付线

500

500

500

住院报销比例

70%

75%

80%

门特报销比例

55%

60%

65%

最高支付限额

18万元(门特与住院合并计算)

商业补充医疗保险理赔级距(对应金额为理算金额)

医院

三级

医院

二级

医院

一级

医院

2015年及以后参保(或续保)

10000元以下(含)

5%

0

0

10000-20000元(含)

15%

5%

0

20000-90000元(含)

25%

15%

5%

90000-180000元(含)

35%

25%

15%

3.城乡居民大病保险

一个年度内,经医保报销后,政策范围内个人负担部分的住院医疗费用,累计超过2万元以上、30万元以下部分,给付标准如下:

城乡居民大病保险

(医保)

自负部分

给付比例

20000-100000元(含)

60%

100000-200000元(含)

65%

200000-300000元(含)

70%

4.意外伤害保险

①意外伤害门诊及住院

在基本医疗保险范围内,就每人每次实际支出的政策范围内医疗费用按70%给付。每学年意外伤害门诊最高赔付金额4200元(即最高理算金额6000元)。超过6000元的住院医疗费用按80%给付,每生每学年意外伤害住院最高理算金额35万元。

下列情况发生的意外事故,不属于学生意外伤害保险及意外伤害医疗保险支付范围:

1)有隐瞒、欺诈行为的;

2)自伤、自残、自杀的;

3)合法受益人主观故意造成参保人死亡、伤残的;

4)酒后驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动交通工具造成伤害的;

5)醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制药物影响而导致意外伤害的;

6参保人员因堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非因意外伤害导致流产的;

7)因违反治安管理法律法规的行为导致意外伤害的;

8)赔偿责任应当由第三人承担的;

9)赔偿责任应当由工伤保险基金承担;

10)在境外发生意外伤害医疗费用的。

②意外伤害致残

学生在保险期间内因意外伤害导致伤残,医保按下列级距给付意外伤残保险金:

意外伤残最高赔付金额

4级伤残20,000/人·年

3级伤残25,000/人·年

2级伤残30,000/人·年

1级伤残35,000/人·年

学生因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时,医保给付对应项残疾保险金之和,最高赔付35000元;不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同,仅给付其中较高一项。

③ 意外伤害致死

在基本医疗保险范围内,学生在保险期间内因意外伤害导致死亡,医保给付每人最高人民币11742元的意外身故保险金(2019年标准);学生在保险期间内因意外伤害事故,并自事故发生之日起180天内因该次意外伤害事故直接导致死亡的,商保一次性给付每人2万元意外身故保险金。

5.除外责任:按照天津市城乡居民基本医疗保险的除外责任执行。

三、定点医院

南开大学施行校医院首诊制,需要转往校外医院就医的同学,须经校医院开具转诊单(急诊、皮肤科除外)。

1.综合医院:南开大学医院(首诊医院)、天津市医科大学总医院、天津市第一中心医院、天津中医学院第一附属医院、天津市海河医院、天津市津南医院等天津市社保定点医院。

2.专科医院:天津市南开医院(急腹症)、天津市肿瘤医院(肿瘤)、天津医院(骨科)、天津市环湖医院(脑系科)、天津市胸科医院(心血管、呼吸科)、天津市眼科医院(眼科)、南开大学附属医院(原天津市第四医院)、天津市传染病医院(传染病)、天津市中心妇产科医院(妇产科)、天津市安定医院(精神科)、天津市结核病控制中心(结核病)、天津医科大学口腔医院(口腔)、天津市中医药研究院附属医院 (皮肤科)、天津市口腔医院(口腔)、天津医科大学代谢病医院(糖尿病)、中国医学科学院血液病医院(血液病)、天津泰达心血管病医院(心血管病)、天津医科大学眼科中心(眼科)等天津市社保定点医院。

四、看病及报销

每次就医,务请注意四点:

  提醒医生写病历;

  自助缴费凭证需更换为医院正式收费票据;

  如果收据上印有“项目过多,需另付明细”字样,需另行打印明细;

  意外伤害就医,不刷医保卡,全额垫付后回学校报销;意外伤害住院,需在48小时内拨打4006596193向意外险中心报案。

1.疾病门诊:学生看病施行校医院首诊制,即先到南开大学医院刷身份证或社会保障卡(以下简称“医保卡”)挂号500元以内先全额自负,500—4000元医保政策范围内费用由医保报销50%,学生只交个人自负比例部分和自费部分的费用;再按规定时间带齐所有看病材料、身份证复印件、交行学子卡等到学校医保办办理商保二次报销。

如有校外定点医院就诊需求,先到南开大学医院开具转诊单,再到校外三级定点医院就医。校外三级医院属于商保报销范畴,不刷医保卡,直接全额垫付医药费,然后带齐材料,到医保办办理商保二次报销。无南开大学医院转诊单,直接到校外医院看病的,不能报销。

天津市三级和二级医院,以及一级、二级医院经医保报销后,剩余部分(包含0-500元)部分,商业保险报销比例为55%商保生均年最高支付限额为1000元。

2.门诊特殊病简称“门特”,共13种:肾透析治疗;肾移植术后的抗排异治疗;癌症的放、化疗和镇痛治疗;糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病;血友病;肝移植术后抗排异治疗;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。门特病患者需先在校外三级医院办理登记手续,登记成功后,在指定医院刷医保卡挂门特号看病就医

3.意外伤害:指学生在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残。属于意外伤害的,不能刷医保卡挂号,须全额垫付医药费;按照天津市意外伤害险的规定,一次意外伤害只受理一次报销,待全部治疗结束后(建议1年内),带齐所有材料到医保办报销。

4.急诊留观:即在医院急诊就医,需要继续留院观察,并且直接转为住院的门诊费用。急诊留观报销比例与住院相同,无医院级别限制,与住院票据一起到医保办报销。

5.疾病住院:学生住院时,须先在定点医院刷医保卡或持身份证就医,告知医院已经参加“天津市城乡居民基本医疗保险”,并于住院当日到医院住院处办理医保住院资格确认手续。交费时,只交起付线和超起付线后自付部分以及自费部分费用。出院后再备齐材料到医保办申请商保二次报销

6.异地就医:学生在四种情况下异地就医给予报销:(1)临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用;(2)在原籍(省级范围)发生的住院医疗费用;(3)外地长期居住,办理异地安置手续后发生的异地医疗费用;(4)因病情需要转往外地发生的住院医疗费用。

学生就医诊疗应优先选择本市医保定点医院,确因诊疗需要转外地医保定点医院就医的,须到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理社保转诊转院登记确认手续。

7.生育保险:学生须先完成妊娠登记手续,登记后在天津市内发生的产前检查医疗费和生育医疗费可直接刷医保卡结算。若无医保卡需全额垫付,生产完成后汇总产前检查及生育住院票据一并交由学校送社保报销。生育险无商保二次报销。

五、报销材料

医保票据由南开大学医保办接收,天津市医保局指定部门负责审理;商保票据由承保南开大学学生商业补充医疗保险的保险公司负责接收和审理。报销要求或材料如有变化,以审理部门的要求为准。

商保案件每年申报时,仅需首次提交身份证复印件。

1.()诊医疗

按照有关规定:医保只负责一级医院(如校医院等)、二级医院(须是已经完成公立医院改革的二级医院,就诊前务必要先完成医保登记手续)医保政策范围内费用的按比例报销。

学生在三级定点医院门诊发生的费用(需先全额垫付),以及一、二级医院经医保报销后的剩余部分(包含0-500元)由商业保险公司报销。

门(急)诊报销材料:1)身份证复印件;(2)挂号条和收据(加盖现金收讫章;如收据上标明“项目过多,另附清单”等字样,需提供清单;自助缴费凭证需更换为医院正式收费票据);(3)药品费需有相应处方;(4)检查费需有相应检查化验报告(可交复印件);(5)病历(可交复印件);(6)校外医院就医需校医院开具转院单(皮肤科、急诊除外)。

急诊留观报销材料(先看急诊,然后直接转为住院的费用)1挂号条(加盖急诊章)、收据(加盖急诊章、全额垫付章)、明细清单、处方底联原件;2住院收据复印件;3注明留观病种、起止日期、是否观察后住院(时间须有连续性)的《留观证明》原件(加盖急诊章、诊断证明章);4身份证复印件。

2.住院医疗

天津市内住院(已联网结算,刷医保卡)二次报销所需材料:1收据(加盖现金收讫章);2社保医支字2号表(加盖医院医保章);(3身份证复印件

津市内住院(未联网结算,未刷医保卡),需先全额垫付,出院后将材料带回学校报销。所需材料:1住院费用收据;2诊断证明书(盖诊断证明章);3住院病历首页、入院记录、出院小结或出院记录的复印件(盖病案室章);4住院费用汇总清单(盖医保章);5身份证复印件

原籍住院全额垫付(不能刷医保卡)报销材料1)住院费用收据(加盖医保章);(2)诊断证明书(加盖诊断证明章、医保章);(3)住院病历首页、入院记录、出院小结或出院记录的复印件(以上三项材料均需医保章和病案室章);(4)住院费用汇总清单(加盖医保章);(5)医院级别证明(加盖医院章);(6)身份证复印件;(7)户籍卡个人页复印件。

天津市内门诊特殊病(已联网结算,刷医保卡)二次报销所需材料:1)身份证复印件;(2)挂号条和收据(加盖现金收讫章,如收据上标明“项目过多,另附清单”等字样,需提供清单;缴费凭证需更换为医院正式收费票据)。

3.意外伤害医疗

需全额垫付(不能刷医保卡),全部治疗完成后办理报销(建议1年内),赔付金额直接划入学子卡,所需材料如下:

意外伤害门诊报销材料1)医疗费用专用收据(现金收讫章);(2)病历(病历日期与收据日期一一对应);(3)各种检查化验报告,放射报告,手术记录;(4)费用清单原件(如收据上显示“另附费用清单”字样请出示);(5)处方笺;(6)本人身份证正反面复印件(本人在复印件上签字);(7)本人银行卡正反面复印件(本人在复印件上签字)。备注:如在医科大学总医院、人民医院和部队医院发生的票据均需另行提供六位编码清单。

意外伤害住院报销材料1医疗费用住院专用收据(现金收讫章);2全套住院病历(含病案首页、入院记录、出院记录、检查化验报告等;盖病案室章);3费用汇总清单原件(盖医院章);4本人身份证正反面复印件(本人在复印件上签字);5本人银行卡正反面复印件(本人在复印件上签字)

4.意外伤害身故

意外伤害身故理赔材料:1本人身份证明(核实原件留存复印件);(2)受益人关系证明(原件);(3)受益人身份证明(核实原件留存复印件);(4)受益人银行结算账户(核实原件留存复印件);(5)相关部门出具的意外事故证明;(6)死亡证明、火化证明、户籍注销证明。

5.生育全额垫付

生育医保分为产前检查医疗费和生育医疗费两部分。

产前检查报销材料:1)本人社会保障卡复印件;(2)产前检查医疗费票据和明细;(3)妊娠登记表。

生育医疗报销材料:1)本人社会保障卡复印件;(2)《出院记录》复印件(盖病案室章);(3)生育医疗费票据和明细;(4)异地生育需提供转外就医证明材料。

计划生育手术费:

终止妊娠(流产):1)流产诊断证明或门诊病历(注明流产时间)或出院记录复印件;(2)票据和明细;(3)代办人身份证原件;(4)本人社会保障卡复印件;

上环、取环:1)票据和明细;(2)诊断证明(若绝经1年以上需在诊断证明上注明)或门诊病历;(3)代办人身份证原件;(4)本人社会保障卡复印件。

备注:以上报销材料均以相关审理部门的要求为准,如有变化,随时调整。

六、线上手机APP自助理赔服务

本服务仅限于商保门诊、门特、住院医疗费用报销申报,其余商保类型案件申报均需纸质版现场申报。具体申报方式详见《南开大学2020级学生医疗保险告知书》。

七、社会保障卡(简称“医保卡”)

新生不统一办理医保卡(学生在一级医院(如校医院)门诊,刷身份证=刷医保卡;意外伤害或在校外三级定点医院门诊,不能刷医保卡,直接全额垫付,再到学校医保办办理商保二次报销)。

因住院、门特、生育需求,需要办理医保卡的同学,可以持身份证自行到银行就近办理,立等可取。制卡银行网点详见“南开大学医保”微信公众号历史推送《学生社保卡制卡网点详细介绍》。

八、报销回款

学生申报的医药费,由相关部门审核后,理赔款统一划入学生本人交通银行学子卡(生育回款划入本人医保卡)。

九、报销时间(工作日)

津南校区:周三全天、周四上午    

9:00--11:30   13:00--16:30

八里台校区:周四下午、周五全天    

8:30--12:00   14:00--17:00

泰达校区:隔周周一下午13:00--15:00

十、报销地点及联系方式

1)八里台校区:医疗保险服务大厅(保卫处楼西南门,西南村13号楼北侧)

联系电话:23500106

2)津南校区:综合业务楼西楼1层,师生服务大厅1415号窗口

联系电话:85358890转医保办

3)泰达校区:泰达学院行政楼1层教师休息室

(注:如根据新冠疫情防控要求,上述时间、地点有变化,会另行通知。)

 

南开大学学生医保QQ群:340687594

意外伤害保险报案电话:4006596193

医保办网址:http://rsc.nankai.edu.cn/13721/list.htm

医保办邮箱:yibaoban@nankai.edu.cn

医保办微信公众号:nkdxyb

务请扫描下方二维码关注“南开大学医保”微信公众号,以获取最新医保相关政策、具体缴费流程及医药费报销安排等通知。

 




 

 

 

 


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